Nmg počas tehotenstva

Záver: užívanie LMWH u žien s opakujúcim sa potratom nezvyšuje pravdepodobnosť tehotenstva a zdravého dieťaťa.

NMG znižuje riziko komplikácií tehotenstva závislých od placenty. Meta-analýza výsledkov 6 RCTs.

Krvi. 2014 Feb 6; 123 (6): 822-8. Metaanalýza heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou na prevenciu opakujúcich sa tehotenských komplikácií placenty. Rodger MA. A iní: Heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou pre študijnú skupinu pre tehotenské komplikácie sprostredkovanú placentou.

Abstrakt začína frázou: „35-ročná žena s ťažkými komplikáciami súvisiacimi s placentou z dvoch predchádzajúcich tehotenstiev kladie otázku: pomôžu nízkomolekulárne heparíny v prevencii komplikácií závislých od placenty v nasledujúcom tehotenstve?“ Na túto otázku odpovedali autori metaanalizmu, ktorý sa nachádza v databáze Medline, OVID a Cochrane v RCT štúdií na túto tému.

Výsledok štúdie:

NMG znižuje riziko komplikácií tehotenstva závislých od placenty. Ťažké komplikácie závislé od placenty (preeklampsia, potrat viac ako 20 týždňov, predčasný pôrod, nízka pôrodná hmotnosť) v skupine LMWH sa vyvinuli u 18,7% tehotných žien v skupine bez LMWH - v 42,9%. (Pozorovalo sa celkovo 848 tehotných žien).

V diskusii autori poznamenávajú, že vymenovanie LMWH zjavne neznižuje riziko skorej straty tehotenstva. Dôkazom toho sú údaje z ich metaanalýzy (hoci výskum bol zameraný na neskoré straty) a výsledky viacerých štúdií z posledných rokov (zoznam bude uvedený v [1 - 7]). S najväčšou pravdepodobnosťou hovoria autori, podnikanie v úplne odlišných mechanizmoch týchto strát. Heparíny môžu predchádzať trombóze placentárnych ciev v neskorom tehotenstve, ale v raných štádiách sú bezmocní na pomoc - neexistuje žiadny „bod aplikácie“.

Existuje súvislosť medzi trombofíliou (tradične sa myslia len polymorfizmy faktorov II a V) a komplikácie tehotenstva? Autori zaznamenali mierne zvýšenie rizika straty plodu v prítomnosti Leidenovho polymorfizmu a absenciu zvýšenia rizika v prítomnosti polymorfizmu génu protrombínu. Okrem toho neexistuje prepojenie medzi transportom týchto polymorfizmov a rozvojom komplikácií závislých od placenty. To znamená, že existuje trombofília alebo nie - je nepravdepodobné, že by to ovplyvnilo účinnosť LMWH pri znižovaní rizika komplikácií závislých od placenty.

Ako vidíme, neexistujú žiadne analýzy na posúdenie rizika a na rozhodovanie o tom, či sa majú alebo nemajú predpisovať antikoagulanciá. Hodnotenie rizika je opäť založené na anamnéze. A NMG v niektorých situáciách je nesmierne dôležitá! Ale nie na "riedenie krvi".

1. Kaandorp SP. Aspirín plus heparín alebo samotný aspirín u žien s opakovaným potratom. N Engl J Med 2010; 362 (17): 1586-1596.
2. Clark P; Spolupracovníci škótskej intervenčnej štúdie o tehotenstve (SPIN). Štúdia SPIN (Scottish Pregnancy Intervention): multicentrická, randomizovaná kontrolovaná štúdia s nízkou molekulovou hmotnosťou heparínu a nízkou dávkou aspirínu u žien s opakovaným potratom. Blood 2010, 115 (21): 4162-4167.
3. Laskin CA. Nízka molekulová hmotnosť heparínu a aspirínu pre opakujúce sa straty tehotenstva: kontrolovaná štúdia s hepatou. J Rheumatol 2009; 36 (2): 279-287.
4. Fawzy M. Liečba žien s idiopatickým recidivujúcim potratom: randomizovaná placebom kontrolovaná štúdia. Arch Gynecol Obstet 2008, 278 (1): 33-38.
5. Badawy AM, Nízkomolekulárne heparínové pacientky s opakovanými skorými potratmi neznámej etiológie. J Obstet Gynaecol 2008, 28 (3): 280-284.
6. Dolitzky M. Randomizovaná štúdia tromboprofylaxie u žien s nevysvetliteľnými opakujúcimi sa opakovanými potratmi. Fertil Steril 2006; 86 (2): 362-366.
7. Visser J. Tromboprofylaxia pri opakovanom potrate u žien s trombofíliou alebo bez nej. HABENOX: randomizovaná multicentrická štúdia. Thromb Haemost2011; 105 (2): 295-301.

flebolog Ilyukhin Evgeny

Diskutujte na stránke "Unproven flebology" v knihe - kliknite na obrázok:

http://ilyukhin.info/articles/naznachenie_geparinov_pri_beremennosti

Nízkomolekulárne heparíny - rozsah aplikácie a prehľad liekov

Na rôzne trombotické ochorenia sa často používajú nízkomolekulárne (frakčné) heparíny. Zlepšujú zrážanlivosť krvi a znižujú riziko vzniku krvných zrazenín, čím obnovujú priechodnosť cievnych stien.

Skôr ako začnete užívať lieky tejto skupiny, mali by ste zistiť, aké sú tieto lieky, aký vplyv majú na telo a aké indikácie majú byť použité.

Nízkomolekulárne heparíny (LMWH) sú triedou derivátov heparínu, ktoré majú molekulovú hmotnosť 2 000 až 10 000 Daltonov. Tieto lieky sa používajú na zmenu zrážanlivosti krvi. Používa sa na liečbu rôznych patologických stavov trombózy, kŕčových žíl a na liečbu venózneho tromboembolizmu.

Okolo polovice 70. rokov sa zistilo, že zmenou fyzikálnych a chemických vlastností heparínu sa získajú veľmi užitočné farmakologické vlastnosti.

Pretože 1/3 molekuly heparínu spôsobuje jeho aktivitu s antikoagulačným priebehom. Od polovice 80. rokov sa začali vytvárať lieky, ktoré obsahujú heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou.

Farmakologické vlastnosti

LMWH sa vyrába z normálneho heparínu chemickou a enzymatickou depolymerizáciou. Nízkomolekulárne heparíny majú heterogénne vlastnosti podľa svojej molekulovej hmotnosti a majú antikoagulačnú aktivitu.

Priemerná molekulová hmotnosť nízkomolekulových heparínov je od 4 000 do 5 000 Daltonov, niekedy sa môže pohybovať medzi 1 000 a 10 000 Daltonov.

Všetky nízkomolekulové heparíny majú rad farmakologických vlastností:

• tieto látky nemajú výrazný vplyv na inaktiváciu trombínu v dôsledku malých parametrov molekuly, ale napriek tomu si zachovávajú schopnosť inaktivovať faktor Xa;
• LMWH sa v malej miere kombinuje s plazmatickými proteínmi, čo má za následok ich silné antikoagulačné účinky;
• tieto zložky sú mierne spojené s makrofágmi a endotelovými bunkami, čo má za následok dlhý polčas a predĺžený účinok;
• Tieto lieky takmer nereagujú s krvnými doštičkami a PF4, tieto vlastnosti určujú ich znížený výskyt trombocytopénie.

Oblasti použitia

Nízkomolekulárne heparíny sú široko používané v medicíne v cievnej chirurgii a flebologii. Prípravky založené na týchto zložkách sa používajú na liečenie rôznych trombotických ochorení žíl a krvných ciev, tromboembolizmu, kŕčových žíl, ako aj ochorení srdca, najmä infarktu myokardu.

Na základe tejto látky sa vytvorilo veľké množstvo liekov, ktoré pomáhajú v boji proti týmto stavom a chorobám.

Lieky s heparínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou sa používajú v nasledujúcich podmienkach: t

• počas profylaktickej liečby tromboembolizmu pomocou ortopedických chirurgických zákrokov, ako aj všeobecných chirurgických zákrokov pred a po operácii;
• počas profylaktickej liečby tromboembolizmu u ľudí so zvýšeným rizikom jeho manifestácie, ako aj u pacientov, ktorí sú v pokoji na lôžku s terapeutickými patológiami v akútnej forme - s respiračným zlyhaním v akútnej forme, s infekčnými léziami dýchacieho typu, s akútnym zlyhaním srdca;
• počas liečby nestabilnej angíny, ako aj infarktu myokardu bez prítomnosti abnormálnej Q vlny na EKG;
• počas liečby trombózy hlboko uložených žíl v akútnej forme;
• počas terapeutickej liečby pľúcnej embólie;
• počas liečby ťažkej trombózy;
• na profylaktickú liečbu koagulácie a trombózy v systéme s mimotelovým obehom pri poskytovaní hemodialýzy a hemofiltrácie.

Top 15 najpopulárnejších drog skupiny

Lieky obsahujúce heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou:

Mechanizmus účinku

Všetky liečivá s frakčnými heparínmi majú vysoko účinné antitrombotické a slabé anti-koagulačné vlastnosti. Priamy vplyv. Zabráňte hyperkoagulačným procesom.

Lieky na báze NMG majú nasledujúce vlastnosti:

1. Majú predĺžený antitrombotický účinok, preto sa používajú na rôzne tromboembolické patológie.
2. Inhibícia tvorby trombínu je mierne spôsobená.
3. V malom rozsahu môžu ovplyvniť primárnu homeostázu, adhéziu a agregáciu krvných doštičiek a sú považované za slabé antikoagulanty. Tieto vlastnosti sú spôsobené nízkymi účinkami na antikoagulačné testy, ako aj nízkymi hemoragickými účinkami.
4. Majú antikoagulačný účinok na krv v dôsledku väzby plazmatického antitrombínu a inhibície faktora Xa. Pri použití liečiv založených na LMWH v malých dávkach nemajú takmer žiadny vplyv na obdobie krvácania, trvanie zrážania krvi a aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (APTT).

V akých indikáciách je príjem kontraindikovaný

Nízkomolekulárne heparíny sú kontraindikované pre nasledujúce indikácie:

• počas výskytu zvýšenej alergickej reakcie na aktívny prvok;
• pri poruchách systému zrážania krvi, ako aj pri hypokoagulácii, hemoragickej diastéze (hemofília, trombocytopénia, purpura, prítomnosť zvýšenej kapilárnej permeability);
• počas hemoragickej mŕtvice, encefalomalacie, traumatických poranení spojených s centrálnym nervovým systémom, akútneho krvácania intrakraniálneho typu, chirurgických zákrokov na centrálnom nervovom systéme, aneuryzmy mozgu hlavy;
• s rôznymi chirurgickými zákrokmi oftalmologického typu;
• retinopatiu počas diabetes mellitus;
• v prítomnosti žalúdočných a duodenálnych vredov v akútnej forme;
• ak sa vyskytne žalúdočné a črevné krvácanie;
• počas pľúcneho krvácania, aktívnej tuberkulózy;
• počas závažnej formy renálneho ochorenia;
• závažné poškodenie funkcie obličiek;
• počas arteriálnej hypertenzie nekontrolovaného typu v ťažkej forme;
• s bakteriálnou endokarditídou;
• žiadny nízkomolekulárny heparín sa nepoužíva počas tehotenstva prvého trimestra.

S mimoriadnou opatrnosťou sa finančné prostriedky tejto skupiny používajú v nasledujúcich prípadoch:

• so zvýšeným rizikom krvácania;
• so žalúdočnými vredmi;
• ak sú v mozgu poruchy krvného obehu s ischemickým typom;
• ak sa v poslednom čase vyskytne traumatické poškodenie alebo operácia mozgu;
• počas hypertenzie s nekontrolovaným prietokom;
• počas prítomnosti mozgovej trombózy;
• pri poruchách pečene, obličiek, pankreasu;
• s intramuskulárnymi injekciami, epidurálnou, punkciou chrbtice;
• počas diabetu;
• ženy nad 60 rokov;
• do 36 hodín po pôrode;
• počas neuralgických a oftalmických operácií.

Vlastnosti využívania finančných prostriedkov

Všetky liečivá s heparínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou sa nemôžu zamieňať, mali by sa používať len podľa odporúčaní v návode.

Počas liečby nie je možné nahradiť jeden liek liekom LMWH iným liekom. Všetky prostriedky tohto typu sa podávajú subkutánne alebo intravenózne.

Použitie týchto prostriedkov intramuskulárnou metódou je zakázané. Dávkovanie liekov sa určuje individuálne, v závislosti od ochorenia a údajov prieskumu. Liečbu a režim má predpisovať iba lekár.

Podmienky používania skupiny liekov:

• liečivo sa podáva subkutánnou cestou;
• počas zavádzania je potrebné zdvihnúť záhyb medzi pupkom a spodným bruchom;
• ihla sa vloží vertikálne;
• po zavedení záhybu by sa mal nejaký čas držať;
• liečivo sa môže podávať v hornom ramene alebo v hornej časti stehna;
• po zavedení lieku sa miesto nemusí trieť.

V prípade potreby by sa mala vykonať analýza funkčného typu anti-Xa. V týchto prípadoch sa odoberie krv na vyšetrenie 3-4 hodiny po injekcii, keď obsah anti-Xa v krvi dosiahne najvyššiu úroveň.

Normálny obsah anti-Xa v krvnej plazme by mal byť v rozsahu 0,2 - 0,4 IU anti-Xa / ml. Maximálny povolený obsah je 1 - 1,5 IU anti-Xa / ml.

Za zmienku stojí aj to, že všetky lieky v tejto skupine sa líšia svojou výrobnou metódou, molekulovou hmotnosťou, aktivitou.

Ako podať injekciu NMG Clexane:

Phlebologist Review

Názor profesionála na LMWH.

Všetky lieky na báze heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou sa používajú hlavne na prevenciu tromboembolických ochorení a ich komplikácií.

Tieto lieky majú antitrombotický účinok, ktorý má za následok riedenie krvi a prevenciu krvných zrazenín v cievach. Preto sa tieto lieky neodporúčajú používať v prítomnosti vysokej pravdepodobnosti krvácania.

Aplikujte ich len v súlade s pokynmi v závislosti od ochorenia. Do injekcií liekov tohto typu subkutánne alebo intravenózne, ale nie intramuskulárne.

Nízkomolekulárne lieky pomáhajú eliminovať rôzne závažné tromboembolické patológie. Ich použitie zabezpečuje prevenciu krvných zrazenín, kŕčových žíl a iných nebezpečných porúch žíl a ciev. Mali by byť aplikované striktne v súlade s pokynmi, po primeranom vyšetrení a konzultácii s lekárom.

http://stopvarikoz.net/lekarstva/nizkomolekulyarnye-gepariny.html

Nmg počas tehotenstva

Publikované Upravené dňa 26.2.2013 • Kategórie Medical 01 (2013)

Larisa Ivanovna Maltseva - hlavná pôrodníčka-gynekológa federálneho okresu Volha, vedúca Oddelenia pôrodníctva a gynekológie č. 1 Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie odborného vzdelávania Kazanskej štátnej lekárskej akadémie, profesor

Existuje množstvo ochorení, ktorých výsledky liečby je ťažké predvídať. Potrat potratu sa vzťahuje konkrétne na takéto ochorenia, avšak nepredvídateľnosť výsledkov liečby v prípade tejto patológie má mimoriadny význam.

Porozprávame sa s hlavným pôrodníkom-gynekológom VFD, vedúcim Oddelenia pôrodníctva a gynekológie č.

- Čo sú heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou?

Heparín je hlavným liečivom priameho antikoagulačného alebo antitrombotického účinku. Jeho účinky sú sprostredkované niekoľkými plazmatickými proteínmi: antitrombínom III, kofaktorom heparínu II, TFPI (inhibítorom vonkajšej koagulačnej dráhy). Pravidelný (nefrakcionovaný) heparín (NG) je zlúčenina s vysokou molekulovou hmotnosťou, jej molekulová hmotnosť je 15–20 tisíc Da, zatiaľ čo biologická dostupnosť je iba 30%. To je determinované heterogenitou štruktúry, schopnosťou viazať sa s rôznymi proteínmi a makrofágovými bunkami, endotelovými bunkami, atď. Okrem toho je nefrakcionovaný heparín ovplyvnený faktorom antiheparínových doštičiek, ktorý spolu s ním vytvára špecifický komplex, ktorý môže spôsobiť heparínovú imunitnú trombocytopéniu a trombózu. Veľké dávky heparínu znižujú hladinu antitrombínu III, čo môže spôsobiť hyperkoaguláciu a tiež spôsobiť trombózu. Takže spolu s mnohými výhodami má obyčajný heparín rad nežiaducich účinkov, ktorým chýba nízkomolekulový heparín (LMWH). LMWH má molekulovú hmotnosť 3-4 krát nižšiu ako nefrakcionovaný heparín a 100% biologickú dostupnosť, takže lieky tejto skupiny v krvi cirkulujú dlhšie, poskytujú dlhodobý antitrombotický účinok v oveľa menších denných dávkach. Zmena v štruktúre molekuly heparínu, to znamená zníženie molekulovej hmotnosti takmer trikrát, viedla k zmenám vo farmakodynamike a farmakokinetike liečiva. Jedným z najdôležitejších kvalitatívnych rozdielov medzi LMWH a NG je schopnosť významne neprekročiť takéto ukazovatele ako APTT a TB, čo je spôsobené hlavne vplyvom na faktor Xa (a nie na antitrombín III) a inhibíciou externej koagulačnej dráhy. Menšia závislosť LMWH na aktivite antitrombínu III umožňuje použitie prípravkov LMWH u pacientov s nedostatkom tohto faktora. LMWH nespôsobujú hypokoaguláciu a prakticky nevyžadujú laboratórnu kontrolu počas ich používania. V súčasnosti sa aktívne skúma schopnosť LMWH blokovať systémovú zápalovú reakciu, ktorá je základom takých stavov v pôrodníctve ako je preeklampsia, sepsa, antifosfolipidový syndróm, potrat. Keď sa potraty potraty používajú veľmi široko.

- Aký je dôvod?

- Faktom je, že vo viac ako 50% prípadov, podľa niektorých údajov, príčinou potratu sú rôzne formy trombofílie, medzi ktorými dominuje antifosfolipidový syndróm (APS). Jeho úloha v potratoch a predčasnom tehotenstve je dokázaná, a táto zrejmá skutočnosť je už v pôrodníckej komunite široko známa. Hlavným prostriedkom liečby sú lieky LMWH. Iné príčiny potratu: akútne a chronické infekčné ochorenia, genetické faktory, endokrinné patológie, abnormality pohlavných orgánov - majú menší podiel (najmä pri obvyklom potrate) ako trombofília.

- Existujú nejaké kontraindikácie použitia nízkomolekulových heparínov?

V Rusku je registrovaných niekoľko LMWH liekov používaných v pôrodníctve: nadroparín, enoxiparín, deltaparín. Kontraindikácie na ich použitie sú dedičná alebo získaná trombocytopénia a / alebo trombocytopatia, poruchy hemostázy v plazme - Willebrandova choroba, nosič hemofílie A alebo B, zriedkavé hemoragické defekty (nedostatok faktora V, V a VIII, VII, X, XI, XIII, II), Je možné podozrenie na patológiu hemostázy v analýze histórie ženy: krvácanie po pôrode / potrate, menorágia, nosové krvácanie, krvácanie z ďasien, počas operácií vrátane minimálna (tonzilektómia, extrakcia zubov atď.). LMWH sú kontraindikované pre krvácanie akéhokoľvek pôvodu, vysoký krvný tlak, patológiu pečene s koagulopatiou. V pôrodníckych a gynekologických oddeleniach Republikánskej klinickej nemocnice č. 2 sa LMWH lieky široko používajú na liečbu potratov a iných patológií spojených s rizikom trombotických komplikácií.

- Aké výskumy v tomto smere sa vykonávajú na oddelení?

- Oblasť vedeckých záujmov katedry súvisí s optimalizáciou liečby opakovaného potratu, predčasného pôrodu a placentárnej nedostatočnosti. Zistili sme, že APS je často kombinovaná s chronickými zápalovými ochoreniami pohlavných orgánov: chronickou endometritídou, cervicitídou a kolpitídou. Antifosfolipidové protilátky podporujú zápalový proces, zvyšujú autoimunitnú zložku zápalu a nie vždy LMWH môže znížiť úroveň zápalovej odpovede. Preto podľa nášho názoru, neefektívnosť liečby potratu v niektorých prípadoch s preukázanou APS. Zahrnutie malých dávok prírodného progesterónu a aspirínu do komplexu liečby, ako aj zvuková terapia imunoglobulínmi na intravenózne podanie, spoľahlivo znižuje hladinu prozápalových cytokínov, produktov degradácie fibrínu, zvyšuje účinnosť liečby. Okrem toho majú rôzne liečivá nerovnaký protizápalový účinok. Výskum pokračuje.

NMG vytvorené v roku 1995 sa tak ukázalo byť prakticky nepostrádateľnými liekmi pre určitú patológiu v pôrodníctve a gynekológii. Alternatívne metódy liečby APS počas potratu vo forme plazmaferézy, veľkých dávok imunoglobulínu na intravenózne podávanie, aspirínu sú významne nižšie ako LMWH v účinnosti a bezpečnosti. Lekár musí zároveň jasne pochopiť, že použitie LMWH vyžaduje zručnosti a jasné vedomosti.

http://mfvt.ru/nizkomolekulyarnye-gepariny-vozmozhnosti-primeneniya-pri-beremennosti/

Použitie nízkomolekulových heparínov v pôrodníckej praxi

O článku

Autori: Bitsadze V.O. (MMA pomenovaná podľa IM Sechenov), Makatsariya A.D. (MMA pomenovaná podľa IM Sechenov)

Pre citáciu: Bitsadze V.O., Makatsariya A.D. Použitie nízkomolekulových heparínov v pôrodníckej praxi / BC. 2000. №18. 772

MMA pomenovaná po I.M. Sechenov

Doteraz zostáva hlavnou príčinou úmrtia trombóza a tromboembolické komplikácie vo väčšine vyspelých krajín. Len v Spojených štátoch ročne zomrie približne 2 milióny ľudí na arteriálnu a venóznu trombózu a približne rovnaký počet pacientov každoročne prežije epizódy hlbokej venóznej trombózy, tromboembolizmu, cerebrovaskulárnej trombózy, prechodných ischemických záchvatov, koronárnej trombózy, retinálnej trombózy atď. Aj zo zhubných novotvarov zomrie približne štyrikrát menej pacientov. To naznačuje, že trombóza je mimoriadnou príčinou morbidity a mortality v populácii, vrátane materskej. Podľa všeobecných údajov svetovej literatúry existuje 2-5 trombotických komplikácií na 1000 pôrodov. 50% všetkých venóznych tromboembolických komplikácií sa vyskytuje u žien mladších ako 40 rokov a spravidla sú spojené s tehotenstvom.

Aj pri fyziologicky prebiehajúcom tehotenstve, najmä v treťom trimestri, dochádza k hyperkoagulácii, ktorá je primárne spojená so zvýšením takmer 200% I, II, VIII, IX, X krvných koagulačných faktorov v kombinácii so znížením fibrinolytickej aktivity a prírodným antikoagulantom (antitrombínom III a proteín S). Okrem toho, v treťom trimestri je rýchlosť prietoku krvi v žilách dolných končatín polovičná, čo je čiastočne spôsobené mechanickou obštrukciou venózneho odtoku v gravidnej maternici a čiastočne v dôsledku poklesu tonusu žilovej steny v dôsledku hormonálnych zmien v tele počas tehotenstva.

Tendencia stázy krvi v kombinácii s hyperkoaguláciou tak vytvára podmienky vedúce k zvýšenému riziku trombózy.

Ďalšími rizikovými faktormi pre trombotické komplikácie môžu byť vek (nad 35 rokov), kardiovaskulárna patológia, endokrinné poruchy, preeklampsia, ochorenie obličiek, hnisavé septické ochorenia, ako aj celý rad akútnych stavov (uvoľnenie placenty, embólia amniotickej tekutiny, dlhodobé oneskorenie mŕtveho plodu). v maternici atď.). Hyperkoagulácia je nahradená intravaskulárnou koaguláciou krvi, ktorá sa prejavuje rôznymi formami syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC).

Je potrebné poznamenať, že rozšírenie indikácií cisárskeho rezu je tiež spojené so zvýšeným rizikom trombózy v dôsledku chirurgického zákroku, významnou zmenou metabolizmu, traumou, vniknutím tromboplastických látok do krvného obehu, imobilizáciou, spomalením prietoku žilovej krvi atď.

Osobitné miesto medzi rizikovými faktormi pre tromboembolické komplikácie je zapríčinené hnisavými septickými procesmi v panvovej oblasti, pretože ilické, vaječníkové, maternicové žily sa podieľajú na patologickom procese, ktorý môže byť komplikovaný bakteriálnou pľúcnou embólií. Zvýšená koncentrácia vysoko dispergovaných plazmatických proteínov (najmä fibrinogénu) ďalej sprostredkováva zvýšenú štrukturálnu hyperkoaguláciu.

V poslednom desaťročí bol klinický obraz obohatený o možnosti objasnenia mnohých doteraz neznámych patogénnych foriem trombózy: imunitných, ako aj genetických alebo tzv. Dedičných defektov hemostázy predisponujúcich k trombóze.

Imunitné formy zahŕňajú trombózu spôsobenú heparínom indukovanou trombocytopéniou (HIT), trombózou spojenou s cirkuláciou antifosfolipidových protilátok pri antifosfolipidovom syndróme, ako aj relatívne nedávno objavenou novou formou imunitnej trombózy spôsobenou autoprotilátkami proti Willebrandovmu faktoru. Pri všetkej imunitnej trombóze, bez ohľadu na genézu, dochádza k intravaskulárnej agregácii krvných doštičiek.

V posledných rokoch sa významne zmenil názor na patogenézu imunitnej trombózy. Ak sa predchádzajúce koncepty znížili na inhibíciu patofyziologicky dôležitých prírodných antitrombotických činidiel (antigénov) protilátkami, teraz je hlavnou úlohou viazanie protilátok prostredníctvom rôznych proteínov na krvné bunky (krvné doštičky atď.) Alebo membrány endotelových buniek s následnou aktiváciou protrombotických mechanizmov týmito bunkami. F_cgRII receptory alebo prostredníctvom komplementárnej kaskády.

V súčasnosti sa najviac skúmajú mechanizmy výskytu trombocytopénie vyvolanej heparínom a trombózy spôsobenej HIT.

Existujú 2 typy HIT: najčastejším typom I je skorý nástup, sprevádzaný miernou trombocytopéniou, pravdepodobne súvisiaci so schopnosťou heparínových frakcií (väčšinou nefrakcionovaných), ktoré nemajú antikoagulačnú aktivitu, na zvýšenie aktivity malých krvných doštičiek; Typ II spôsobuje sporadické, izolované prípady ťažkej trombocytopénie s neskorým nástupom, imunokompromitované a často spojené s katastrofickou trombózou.

Základom liečby trombofilných stavov a DIC je eliminácia bezprostrednej príčiny ich výskytu (napríklad antibiotická liečba hnisavých septických procesov), ako aj vplyv na hlavné väzby patogenézy. Niekoľko podmienok v pôrodníctve diktuje potrebu preventívnych opatrení.

Indikácie na prevenciu tromboembolických komplikácií počas tehotenstva a po pôrode: t

• tehotné ženy nad 35 - 40 rokov

• tehotné ženy s extragenitálnou patológiou, najmä s chorobami kardiovaskulárneho systému a obličiek

• recidivujúce ochorenia s pôrodníckou anamnézou (hnisavé septické ochorenia, prenatálna smrť plodu, oneskorený vývoj plodu, nefropatia, predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty)

• trombóza a tromboembolizmus v anamnéze

• tehotné ženy, ktoré majú operáciu počas tehotenstva

• komplikovaný priebeh tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia: (nefropatia, predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty, embólia plodovej vody, hnisavé septické ochorenia, masívna transfúzia krvi)

• akútna trombóza a tromboembolizmus

• genetické formy trombofílie.

Kritériá pre antitrombotickú terapiu v pôrodníckej praxi sú jej účinnosť a bezpečnosť pre matku a plod. Z celého arzenálu antitrombotických činidiel (nepriame a priame antikoagulanciá, antitrombocytárne činidlá, trombolytiká), heparín sodný a jeho deriváty boli a zostávajú liekmi voľby. V pôrodníckej praxi zaujíma sodík heparínu osobitné miesto v dôsledku okamžitého antikoagulačného účinku, existencie antidotum, ľahkej kontroly dávky, nedostatku teratogénnych a embryotoxických účinkov. Nepriame antikoagulanciá prechádzajú placentou a majú teratogénne a embryotoxické účinky. Vo výnimočných prípadoch je ich použitie obmedzené na II trimester tehotenstva, keď je organogenéza ukončená.

Avšak napriek mnohým výhodám má konvenčný nefrakcionovaný alebo vysokomolekulárny heparín rad nežiaducich vedľajších vlastností, ktoré sú predovšetkým určené jeho štruktúrou. Nefrakcionovaný heparín (NG) je zmesou kyslých makromolekulových reťazcov sulfátovaných aniónov mukopolysacharidov s vysoko variabilnou molekulovou hmotnosťou od 4 000 do 40 000 D.

Ako viete, hlavné účinky NG sú antitrombín a antitromboplastín. Základom týchto účinkov je interakcia komplexu heparín-AT III s trombínom a komplexom heparín-AT III s množstvom faktorov zrážanlivosti (Xa, XIIa, XIa, IXa). Na inhibíciu trombínu je potrebných najmenej 18 zvyškov cukru v molekule heparínu, čo je možné s molekulovou hmotnosťou aspoň 5400 D. Pomer anti-IIa a anti-Xa aktivity v NG je 1: 1.

Vzhľadom na heterogenitu štruktúry má NG biologickú dostupnosť len 30%, pretože je spojený s rôznymi proteínmi, bunkami (makrofágy, endotelové bunky atď.). Okrem toho je NG ovplyvnený faktorom antiheparínových doštičiek (faktor IV), ktorý tvorí komplex heparínového faktora. To je spojené s výskytom heparínovej imunitnej trombocytopénie v dôsledku tvorby protilátok proti tomuto komplexu (najnebezpečnejšia forma trombózy).

Jedným z nežiaducich účinkov sodnej soli heparínu je deplécia AT III s dlhodobým užívaním vo veľkých dávkach, čo môže tiež spôsobiť stav hyperkoagulácie a spôsobiť trombózu. Je jasné, že zvýšenie dávky heparínu sodného v tejto situácii nevedie k antikoagulačnému účinku.

Pri intravenóznom podaní je polčas sodnej soli heparínu 2 hodiny, čo si vyžaduje časté podávanie lieku; pri subkutánnom podaní sa polčas rozpadu NG zvyšuje v dôsledku predĺženej absorpcie z podkožného depotu: v tomto prípade je možné použiť NG dvakrát denne po 12 hodinách, terapeutický účinok NG sa dosahuje zvýšením aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (APTT) o 1,5-2, 5-krát oproti normálu. Liečba NG vyžaduje pravidelné laboratórne monitorovanie z dôvodu nebezpečenstva krvácania - hlavného vedľajšieho účinku NG. Ďalšie vedľajšie účinky NG zahŕňajú osteoporózu, alopéciu, nekrózu kože; možné prejavy hypersenzitívnych reakcií.

Posledných 5-7 rokov sa do klinickej medicíny aktívne zaviedli heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (LMWH), ktoré sa ukázali byť lepšie, pretože vo väčšine prípadov vykazujú vyššiu antitrombotickú aktivitu a významne znižujú závažnosť hemoragických komplikácií a iných vedľajších účinkov.

HMG sa získa depolymerizáciou NG, ich molekulová hmotnosť je v rozsahu od 4 do 8 kD. Depolymerizácia sa môže uskutočniť chemickými, enzymatickými a fyzikálnymi metódami (g-žiarenie).

Zmeny v štruktúre molekuly heparínu, t.j. zníženie molekulovej hmotnosti takmer 3-krát viedlo k zmenám vo farmakodynamike a farmakokinetike. NMG má vyššiu biologickú dostupnosť ako NG (asi 98%), dlhší polčas. NMG menej asociované s rôznymi proteínmi, bunkami. Na rozdiel od NG, ich renálny klírens významne prevláda nad bunkovým (čo je dôležité vziať do úvahy u pacientov s renálnym zlyhaním). Okrem toho sa LMWH, v oveľa menšej miere ako NG, viaže na endotelové bunky, čo tiež zabezpečuje dlhodobú cirkuláciu v plazme (2-4-krát dlhšiu).

LMWH nemajú antitrombínové vlastnosti a preto nespôsobujú hypokoaguláciu. Antitrombotický účinok LMWH závisí hlavne od jeho účinku na faktor Xa.

Ak sú však v LMWH obsiahnuté frakcie s molekulovou hmotnosťou vyššou ako 5 400 D, čo je ekvivalentné viac ako 18 disacharidovým zvyškom, potom sa tiež prejavuje anti-IIa aktivita. Takže v jednom z najskorších LMWHs, nadroparín vápenatý, ktorého molekulová hmotnosť je v priemere 4 500 D, vďaka frakciám s molekulovou hmotnosťou vyššou ako 5 400 D, pomer anti-IIa a anti-Xa aktivity je 1: 4.

LMWH tiež prispievajú k aktivácii fibrinolýzy uvoľňovaním t-PA aktivátora plazminogénu z tkaniva endotelu; okrem toho sú menej citlivé na pôsobenie krvných doštičiek antiheparínového faktora IV, a preto je menej pravdepodobné, že spôsobia heparínovú imunitnú trombocytopéniu.

Antitrombotický účinok LMWH sa dlhodobo spája výlučne s anti-Xa aktivitou, až kým nie je jasné, že iba 30% aktivity LMWH nastáva prostredníctvom AT III a 70% prostredníctvom takzvaného inhibítora vonkajšej koagulačnej dráhy TFPI, interakcie s heparínovým kofaktorom II, inhibíciou prokoagulantu II. účinky leukocytov, aktivácia fibrinolýzy, modulácia vaskulárneho endotelu (sprostredkovaného receptorom a nereceptorom). To vysvetľuje, prečo je „antitrombotický stav“ zachovaný u pacientov po subkutánnom podaní profylaktickej dávky LMWH počas 24 hodín, a to napriek skutočnosti, že počas 12 hodín po injekcii nebola detegovaná žiadna anti-Xa aktivita.

Pokrok v oblasti hemostaziológie ukázal, že v genéze väčšiny trombotických javov zohráva obrovskú úlohu aktivácia vonkajšej koagulačnej cesty a uvoľňovanie tkanivového faktora (TF) do krvi. Tento mechanizmus prevláda v tehotenstve, v perinatálnom období, pooperačnom období, s hnisavými septickými chorobami, antifosfolipidovým syndrómom (APS), obezitou, rakovinou a mnohými kardiovaskulárnymi ochoreniami, ako aj s množstvom súvisiacich stavov: srdcových defektov, cava filtra, perkutánna transluminálna koronárna angioplastika, pľúcny tromboembolizmus, syndróm pľúcnej tiesne, narušenie placenty, embolizácia plodovej vody, atď.

TFPI faktor alebo inhibítor koagulácie asociovaný s lipoproteínom (faktor LACI) je silný prirodzený inhibítor vonkajšej koagulačnej dráhy. NMG môže významne zvýšiť hladiny v krvi. Faktor TFPI riadi mechanizmus negatívnej spätnej väzby spôsobený faktorom Xa a inhibuje rad komplexov, ktoré prostredníctvom tvorby protrombinázy vedú k tvorbe trombínu a potom fibrínu.

TFPI má iné farmakologické vlastnosti ako potenciálne antitrombotické činidlo: je to inhibítor tvorby proteáz, priameho inhibítora faktora Xa a elastázy, inhibítora spôsobeného aktiváciou TF trombocytov a makrofágov; interaguje s lipoproteínmi s nízkou hustotou so zmenou ich patogenetickej úlohy (najmä pri ateroskleróze), interaguje s vaskulárnym endotelom, moduluje endogénne glykozaminoglykány, neutralizuje endogénny TF.

Za normálnych fyziologických podmienok sa TFPI syntetizuje v mikrovaskulárnom endoteli a v malých množstvách megakaryocytmi a makrofágmi a nie je syntetizovaný normálnymi hepatocytmi alebo endotelom veľkých ciev. Menšie množstvá TFPI pochádzajú z fibroblastov, ale keď sú tieto bunky aktivované, hladina TFPI sa zvyšuje 6-8 krát.

Ak sa vrátime k účinkom LMWH, treba poznamenať, že bez ohľadu na patogenetický mechanizmus trombózy majú všetci spoločné aktiváciu trombínovej cesty a výhodou LMWH je ich schopnosť zabrániť tvorbe trombínu. Ak vezmeme do úvahy nižšiu závislosť antitrombotického účinku LMWH na hladine AT III, ako je NG, potom môžeme uvažovať o použití LMWH u pacientov s deficitom AT III.

Na rozdiel od NG, vďaka svojej nižšej molekulovej hmotnosti a vyššej biologickej dostupnosti, LMWH cirkulujú dlhšie v krvi a poskytujú dlhodobý antitrombotický účinok v oveľa nižších denných dávkach. Možno jednorazová subkutánna injekcia lieku za deň: lieky nespôsobujú tvorbu hematómov v oblasti injekcie.

LMWH neindukujú hypokoaguláciu, pretože antitrombotický účinok je zameraný na inhibíciu faktora Xa a vonkajšej koagulačnej dráhy; v oveľa menšej miere, pod vplyvom krvných doštičiek antiheparínového faktora 4, extrémne zriedkavo spôsobujú trombocytopéniu a nespôsobujú imunitnú trombózu (tabuľka 1).

Vzhľadom na mechanizmus účinku LMWH a výsledky ich použitia vo všeobecnej klinickej praxi sa väčšina výskumníkov domnieva, že pri použití LMWH na profylaktické účely nie je potrebná laboratórna kontrola. Ich antikoagulačný účinok však môže byť hodnotený anti-Xa aktivitou. Biologické metódy monitorovania terapie NG a LMWH, berúc do úvahy ich účinok na rôzne zložky hemostázového systému, sú uvedené v tabuľke 2.

Pred príchodom LMWH bola kontrola terapie zameraná na zabezpečenie adekvátnej dávky NG, aby sa zabránilo nebezpečným hemoragickým komplikáciám. Pri použití LMWH nie sú prakticky žiadne problémy s hypokoagulačnými účinkami. Je však veľmi dôležité sledovať účinnosť lieku. Na tento účel sa môžu použiť trombofilné markery, ako je trombín-antitrobmínový komplex, F1 + 2 fragmenty protrombínu a najmä produkty degradácie fibrínu-fibrinogénu. Markery intravaskulárnej koagulácie a trombofílie sú uvedené v tabuľke 3.

Zavedenie neprítomnosti transplacentárneho prechodu NMG otvorilo veľké možnosti pre jeho široké použitie v pôrodníckej praxi, najmä u tehotných žien s kardiovaskulárnym ochorením, s APS a v mnohých stavoch zahŕňajúcich trombofiliu a intravaskulárnu koaguláciu krvi. Prevládajúci účinok LMWH na vonkajšiu cestu zrážania krvi otvára lákavé vyhliadky na liečbu endotelových zmien v gestose.

Skúsenosti s použitím NMG vápnikového nadroparínu (Fraxiparin) v pôrodníckej praxi naznačujú, že LMWH sú liekmi voľby na prevenciu tromboembolických komplikácií u tehotných žien s umelými srdcovými chlopňami, pretože títo pacienti potrebujú dlhodobé antikoagulanciá a t aj u tehotných žien s cava filtrom, u pacientov s anamnézou trombózy a nedostatkom prírodných antikoagulancií - AT III a proteín C ako prevencia tromboembolických komplikácií po ces eva rez a v popôrodnom období v skupinách s vysokým rizikom týchto komplikácií. NMG má pozitívny účinok u žien s obvyklým potratom a APS. Patogeneticky je to odôvodnené skutočnosťou, že NMG ovplyvňujú poruchy hemostázy, ktoré sú indukované lupusovými antikoagulantmi, antikardiolipínmi, ich komplexmi, menovite zhoršenou aktivačnou dráhou a účinkom proteínu C, endotelovým poškodením a zhoršeným uvoľňovaním AT III, TTPI, prostacyklínu a NMG teda zabraňuje rozvoju mikro- a makrotrombózy v APS.

Pozitívna vlastnosť LMWH (najmä nadroparín vápenatý) je úľava od syndrómu DIC u tehotných žien s gestazózou po dobu 2-3 dní. Spravidla je to sprevádzané regresiou ochorenia. Ak však hlavné prejavy preeklampsie nezmiznú, liečba LMWH viac ako 1 týždeň sa neodporúča. Je možné, že pozorovaný pozitívny účinok LMWH u tehotných žien s počiatočnými formami preeklampsie je spôsobený expozíciou endotelu. Okrem stabilizačného účinku protidoštičkových činidiel a antikoagulancií LMWH inhibujú expresiu von Willebrandovho faktora na endoteli.

Existujú profylaktické a terapeutické dávky LMWH. Dôležitou otázkou zostáva trvanie liečby, ktorá závisí od základného ochorenia. U gravidných žien s dedičnou trombofíliou by sa mal LMHH používať počas gravidity. Vzhľadom na to, že v prípade dedičnej trombofílie, ako aj v niektorých iných prípadoch je antikoagulačná liečba nevyhnutná počas tehotenstva, LMWH je liekom voľby tiež preto, že nespôsobuje osteopéniu počas dlhodobej liečby. U tehotných žien s cava-filtrom sa LMWH používa v treťom trimestri, pri pôrode a po pôrode; so sprievodným APS - počas tehotenstva so striedavými preventívnymi a terapeutickými dávkami; u tehotných žien s umelými srdcovými chlopňami sa LMWH používa od tretieho trimestra tehotenstva.

Prevencia tromboembolických komplikácií po cisárskom reze je obzvlášť dôležitá pri kombinovaní niekoľkých rizikových faktorov: extragenitálnych ochorení (najmä srdcovej patológie), obezity, APS atď. Trvanie nie je kratšie ako 10 dní. Profylaktická dávka jedného z prvých a najviac skúmaných LMWH - kalcium nadroparínu (Fraxiparin) je zvyčajne 150 ICU / kg 1 krát denne subkutánne (spravidla je to 0,3 mg). Treba poznamenať, že anti-Xa aktivita nadroparínu vápenatého sa častejšie meria v anti-XA jednotkách ICU. 1 ICU zodpovedá 0,41 medzinárodnej jednotky anti-Xa.

Roztok Fraxiparínu je dostupný v jednorazových injekčných striekačkách 0,3, 0,4, 0,6, 1 ml. Je vhodné používať, injekcia je bezbolestná a neopúšťa hematómy. Liek sa vstrekuje pod kožu brušnej steny, čo umožňuje jeho použitie na ambulantnom základe.

Použitie LMWH v pôrodníckej praxi teda otvára nové perspektívy efektívnej prevencie a liečby tromboembolických komplikácií, chorôb vyskytujúcich sa pri DIC, ako aj stavov šoku a šoku.

http://www.rmj.ru/articles/akusherstvo/Primenenie_nizkomolekulyarnyh_geparinov_v_akusherskoy_praktike/

Nmg počas tehotenstva

AV Murashka
Klinika pôrodníctva a gynekológie MMA je. IM Sechenov

Klinické štúdie uskutočnené v posledných rokoch odhalili skutočnosť, že antikoagulačná liečba je nedostatočná na prevenciu a liečbu tromboembolických ochorení a potenciálu tejto liečby. Pred viac ako polstoročím bol objavený a používaný heparín. Objav a zavedenie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou rozšírili klinické možnosti preventívnej a liečebnej starostlivosti spolu so zvýšenou bezpečnosťou liečby. Multidisciplinárne štúdie preukázali univerzálnosť účinku heparínu a LMWH. Medzi potenciálne mechanizmy ich účinku patrí antikoagulačné, antitrombotické, protizápalové, protinádorové. To vysvetľuje široké indikácie použitia antikoagulačnej terapie - prevenciu venóznej trombózy, vrátane tromboembolizmu pľúcnych artérií, prevencie arteriálnej trombózy pri chlopňovom ochorení srdca, chronickom srdcovom zlyhaní a poruchách srdcového rytmu.

Tehotenstvo a prvý mesiac po pôrode sa vzťahujú na obdobie zvýšeného rizika tromboembolických ochorení. Priaznivé podmienky sú vytvorené pre trombózu, vrátane všetkých prvkov: stázy krvi, hyperkoagulácie, poškodenia ciev. Hormonálne zmeny, ktoré vedú k uvoľneniu hladkého svalstva ciev, stáze krvi, zvýšeniu koncentrácie koagulačných faktorov a poklesu fibrinolytickej aktivity vedú k zvýšenému riziku tromboembolických komplikácií.
Keďže tehotenstvo pokračuje v materskej krvi, zvyšuje sa potenciál koagulácie v dôsledku zvýšenia množstva fibrinogénu. Okrem toho sa postupne zvyšuje aktivita faktorov (VIII, IX, X, XI a XII), ktoré tvoria vnútornú cestu zrážania krvi, ako aj faktory vonkajšej cesty (II, V, VII, X), ktoré spôsobujú zvýšenie protrombínového indexu. Všeobecne platí, že na konci tehotenstva postupne nastáva stav zvýšenej zrážanlivosti krvi.
Stav hyperkoagulácie je kompenzovaný mnohými faktormi, vrátane proteínu C, S, antitrombínu III. Táto rovnováha je však nestabilná. Napríklad fyziologický proces postnatálneho odmietnutia placenty je sprevádzaný veľkým uvoľňovaním tromboplastínu a prudkým zastavením placentárnych faktorov antikoagulačného systému, čo vedie k aktivácii všetkých zložiek. Poškodenie cievneho endotelu (s predčasným uvoľnením placenty, preeklampsiou, zápalovými zmenami v tromboflebitíde a flebotrombóze a inými stavmi) môže tiež viesť k podobným následkom, nasledovaným aktiváciou hemostatického systému. Preto je tehotenstvo spojené so zvýšením plazmatických koncentrácií koagulačných faktorov a inhibítorov fibrinolýzy, zmien v povahe žilového prietoku krvi a zmien v cievnej stene.
Vývoj najvýraznejšej tromboembolickej komplikácie (TEI) - pľúcneho tromboembolizmu počas tehotenstva sa vyskytuje s frekvenciou 0,3-1 na 1000 tehotných žien. Fatálna pľúcna embólia (PE) zostáva celosvetovo hlavnou príčinou úmrtnosti matiek. Frekvencia štúdií uskutočniteľnosti u tehotných žien s venóznymi ochoreniami je omnoho vyššia ako v populácii a dosahuje 10%. Materská úmrtnosť u tehotných žien s protetickými srdcovými chlopňami je 1-4%. Medzi vysokorizikové skupiny patria tehotné ženy s chlopňovým srdcovým ochorením, závažná pľúcna hypertenzia, s obštrukciou výtoku ľavej komory, so závažnými cyanotickými vrodenými syndrómami. 80% tehotných žien má poruchy srdcového rytmu, z ktorých niektoré môžu viesť k štúdii uskutočniteľnosti.
Nasleduje identifikácia pacientov s vysokým rizikom štúdií uskutočniteľnosti: t

Drogová profylaxia štúdií uskutočniteľnosti počas tehotenstva, pôrodov a po pôrode
Antikoagulanciá počas tehotenstva sú predpísané na prevenciu a liečbu VTEC, profylakticky u žien s protetickými chlopňami, s trombofíliou a radom ďalších komplikácií tehotenstva, hoci vymenovanie antikoagulancií počas tehotenstva vždy predstavuje problém, ktorý si vyžaduje, aby zvážili všetky "výhody a nevýhody" tejto liečby.
V súčasnosti sú k dispozícii nasledujúce antikoagulanciá na prevenciu a liečbu VTEC: deriváty kumarínu (warfarín atď.), Heparín a jeho deriváty (UFH, LMWH a heparinoidy), nepriame inhibítory X-faktora (fondaparín) a priame inhibítory trombínu (hirudín a jeho deriváty). oligopeptidy).
Materská terapia antikoagulanciami môže byť potenciálne sprevádzaná dvoma typmi fetálnych komplikácií - teratogénnymi účinkami a krvácaním. UFG ani LMWH neprechádzajú placentou, a preto nemajú potenciál spôsobiť krvácanie alebo mať teratogénny účinok na plod, hoci krvácanie na križovatke placenty s maternicou je možné. Mnohé štúdie štatisticky významne potvrdzujú bezpečnosť liečby LMWH / UFH u plodu.
Naproti tomu deriváty kumarínu (warfarín) prechádzajú placentou a môžu potenciálne spôsobiť krvácanie plodu a majú teratogénny účinok. Kumarínové deriváty môžu spôsobovať ako embryopatie, vrátane nazálnej hypoplázie a / alebo deformity kostí a chrupavky, pripomínajúce punkciu chondromatizácie epifýzy končatín, po použití antagonistov vitamínu K v prvom trimestri tehotenstva a porúch CNS pri použití v akomkoľvek štádiu tehotenstva. Pravdepodobne sú tieto lieky bezpečné v prvých 6 týždňoch tehotenstva, ale potenciálne teratogénne, ak sa užívajú od 6 do 12 týždňov tehotenstva. A aj keď mnohé štúdie uvádzajú úspešné použitie kumarínov v druhom a treťom trimestri, ktoré nebolo spojené s vrodenými malformáciami a vývojovými poruchami potomstva, neuropsychiatrické problémy boli častejšie u týchto detí. Antagonisty vitamínu K (AVK) navyše spôsobujú antikoagulačný účinok na plod, ktorý spôsobuje úzkosť, najmä v čase podania, keď kombinácia antikoagulačného účinku lieku a kompresie počas pôrodu môže viesť k rozvoju krvácania a krvácania u novorodenca (tabuľka 3).
Priame inhibítory perorálneho podávania trombínu (najmä ximelagatran) sú vysoko účinné pri prevencii a liečbe VTEC u negravidných pacientov, podobne ako pri použití warfarínu. Použitie priamych inhibítorov trombínu v experimente na zvieratách napriek ich prenikaniu cez placentu a prechod do materského mlieka nevykazovalo žiadny škodlivý účinok na plod. V súčasnosti však existuje veľmi málo údajov o ich bezpečnosti počas tehotenstva.
Na základe bezpečnosti sú UFH a LMWH antikoagulanciá počas tehotenstva v situáciách, kde je dokázaná ich účinnosť. Bolo dokázané, že LMWH neprechádza placentou a výsledkom mnohých klinických štúdií bolo potvrdenie bezpečnosti LMWH pre plod. Akumulované skúsenosti s použitím LMWH (najmä nadroparín sodný) na prevenciu a liečbu VTEC počas tehotenstva ukazujú, že LMWH sú tiež účinné a bezpečné ako UFH.
Na rozdiel od UFG majú LMWH nižšiu afinitu k väzbe na plazmatické proteíny, endotelové bunky a makrofágy. Tieto rozdiely vysvetľujú farmakokinetické vlastnosti LMWH. LMWH má výhody oproti NFG - biologická dostupnosť LMWH po IV / IV alebo injekcii je 87-98%, zatiaľ čo biologická dostupnosť heparínu po podaní SV je 15-25%, biologický polčas LMWH je dvojnásobne dlhší. ako pri NFG, keď je podávanie s / c v LMWH predvídateľnejšia od dávky závislá odozva, LMWH menej často spôsobuje trombocytopéniu vyvolanú heparínom (HIT), možno raz alebo dvakrát denne, laboratórna kontrola sa nevyžaduje. V súvislosti s vyššie uvedenými faktormi v posledných desaťročiach LMWH nahradil UFH pri prevencii a liečbe tromboembolických ochorení (tabuľka 4).

Odporúčania pre antikoagulačnú liečbu počas tehotenstva

http://t-pacient.ru/articles/6418/

Liečba VTEC u gravidných a laktujúcich

Venózne tromboembolické komplikácie (VTEO) môžu predstavovať kŕčové žily (rôzne stupne kŕčových žíl), HŽT (hlboká žilová trombóza) alebo najnebezpečnejší prejav - PEAL (pľúcna embólia). Podľa štatistík sa vyskytujú s frekvenciou 1 prípad na 1000 žien v zaujímavej pozícii. Najvyššie riziko vzniku VTEC pripadá na obdobie prvých 1-1,5 mesiacov po pôrode (kvôli mnohým fyziologickým zmenám). Vo všeobecnosti rizikové faktory zahŕňajú: stredný vek, nadváhu, trombofiliu, dlhodobú imobilizáciu (pokoj na lôžku, dlhé cesty), závažné ochorenia v pozadí a chirurgické zákroky.

Keď už hovoríme o liečbe VTEC u gravidných a laktujúcich, uvediem niekoľko autoritatívnych klinických odporúčaní:

Odporúčania Kráľovskej akadémie pôrodníkov a gynekológov (RCOG zo dňa 13.04.2015).

Stručne preskúmam niektoré kľúčové body tohto dokumentu:

V prípade VTEC sa u ženy zistili heparíny v terapeutickej dávke po dobu troch mesiacov alebo dlhšie (štandardná schéma: celé tehotenstvo a 6 týždňov po pôrode). Navyše ani heparíny (ako nízkomolekulové, tak nefrakčné), ani warfarín nemajú počas laktácie prísne kontraindikácie. Áno, LMWH prenikajú do materského mlieka v určitom množstve, ale perorálny príjem by nemal mať žiadny vplyv na hemostázu dieťaťa.

Ak sa na pozadí adekvátnej antikoagulácie objaví opakujúca sa pľúcna embólia, bude vhodná inštalácia dočasného cava filtra.

Zvýšené riziko krvácania po pôrode môže byť kontraindikáciou pre užívanie warfarínu počas 5 postnatálnych dní.

Dlhodobá liečba LMWH (viac ako 3 mesiace) je zameraná na zníženie rizika PTS (posttrombotický syndróm).

Potreba testov na trombofiliu po liečbe antikoagulanciami existuje, ak ich výsledky môžu ovplyvniť ďalšiu liečbu pacienta.

A domáce odporúčania schválené Ministerstvom zdravotníctva SR (od roku 2014): Prevencia VTEC v pôrodníctve a gynekológii. Tento dokument je vlastne domácou reinterpretáciou najspoľahlivejších svetových odporúčaní, vrátane vyššie uvedeného RCOG 2014.

Obsahuje „scenáre“ správania v rôznych variáciách: s dedičnou (vrodenou) trombofíliou, získanou, s jednou alebo viacerými VTEC v histórii, s mechanickými chlopňami srdca atď.

Podľa týchto odporúčaní sú tehotným ženám a ženám, ktoré sú obeťami, v prípade potreby uvedené lieky:

Nízkomolekulárne heparíny (LMWH). Dávky sa určujú na základe hmotnosti pacienta. Liek sa odporúča vylúčiť (alebo oddialiť) pri vysokom riziku krvácania. LMWH sa môžu pochváliť mnohými výhodami oproti UFG: vysoká biologická dostupnosť po podaní; veľký polčas; predvídateľnejšia odozva závislá od dávky atď.

Nefrakcionovaný heparín (UFG). Ďalší liek voľby počas tehotenstva. Je tiež indikovaný na použitie v období dodania v prítomnosti kontraindikácií na vymenovanie LMWH.

Sodná soľ fondaparínu. Treba však poznamenať, že údaje o jeho použití počas tehotenstva sa považujú za nedostatočné. Vzhľadom na nedostatok vedomostí o možnosti preniknutia lieku do materského mlieka sa neodporúča podávať ho dojčiacim matkám.

Nízke dávky aspirínu. Napríklad takéto stretnutie je určené pre tehotné ženy s APS na zlepšenie výsledkov u plodu.

Antagonisti vitamínu K Warfarín môže mať patogénny účinok na plod, najmä pri vysokých dávkach (preto sa predpisuje hlavne ženám s protetickými srdcovými chlopňami). Je však považovaný za bezpečný v období po pôrode a počas laktácie.

Prerušovaný (prerušovaný) pneumokompresný kompresný úplet. Nie je to samostatná aktívna terapia, ale presvedčivá podpora. Mechanické metódy liečby a prevencie sa používajú pri hospitalizácii, dlhých cestách a ako dodatočné opatrenia na antikoaguláciu s vysokým rizikom VTEC.

Vo všeobecnosti som presvedčený, že k liečbe každého jednotlivého pacienta je potrebné pristupovať individuálne a namiesto rutinného monotónneho menovania vybrať najbezpečnejšiu, ale účinnú taktiku liečby.

http://phlebolog.net/stati/lechenie-vteo-beremennyh--kormyaschih/